Aanvraagformulier WIA-Mantelovereenkomst Vlees en Vleeswaren

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam

KvK-nummer

Loonheffingsnummer (RSIN)

Sectorcode UWV (WHK)

Aantal werknemers

SV-loonsom 2024 (schatting)

Contactpersoon HR/Administratie

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Functie

Telefoonnummer

E-mailadres

Opzeggen huidige polis

Naam verzekeraar

Polisnummer

Hiermee geef ik Meijers toestemming mijn WGA Hiaat Uitgebreid polis bij mijn huidige verzekeraar op te zeggen*

Akkoord

*Meijers stemt met de verzekeraar van uw huidige verzekering de einddatum af en informeert u daarover.
De nieuwe verzekering bij Meijers kan dan aansluitend ingaan.

Savlex

Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren, moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen.
Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden?

Als u deze aanvraag ondertekent, bevestigt u dat:

u alle informatie heeft gegeven die voor deze verzekering van belang is;
de door u verstrekte gegevens in deze aanvraag kloppen;
u op dit moment geen soortgelijke inkomensverzekering in aanvraag heeft bij een andere verzekeringsmaatschappij;
een andere verzekeringsmaatschappij nooit een inkomensverzekering van u heeft opgezegd;
u deze aanvraag, de voorwaarden en de verzekeringskaart(en) heeft ontvangen, gelezen en akkoord gaat met de inhoud.

Ik ga akkoord met deze voorwaarden

Ja

Naam aanvrager